Archive for the ‘後遺障害部分の異議申立申請について’ Category
追突事故で「肘」を怪我？（異議申立で１４級）
交通事故による怪我の場合、
「受傷機転」を把握することも大切です。
わかりやすく言うと、
「こういう事故の形態であれば、ここを、こういうふうに怪我をするよね」
という感じです。
弊所で多くお手伝いしているむち打ち・追突事故は、
被害者が停車中に、
後方から相手方車両等に追衝突をされることにより、
A.ヘッドレストに頭部を打ち頭部挫傷、
B.首がむちのように”しなる”ことにより首の筋肉や靭帯などの組織が損傷を受けて頚椎捻挫、
というのが、追突事故により通常考えられる怪我の部位です。
※あとは、腰も負傷することにより腰椎捻挫も加わります。
一方、印象深かった弊所のご依頼者に、
追突事故により「肘」を負傷し、
肘関節捻挫の診断名を受けた方がいらっしゃいました。
※追突事故であるため、頚椎捻挫と腰椎捻挫も診断されていました。
ご依頼者に、
「事故時、どういう姿勢をとっていたか？」を聞きましたが、
ご依頼者自身も記憶があいまいで、明確な回答を得られなかったと記憶しています。
しかし、主治医先生の診断名に「肘関節捻挫」もありましたし、
相手方損保会社も治療費を認定していたので、
大きな争いはなかったのでしょう。
そして、このご依頼者は、弊所に依頼前に、
すでに弁護士に依頼をしていて、弁護士により初回申請を行ったところ「非該当」。
その弁護士からの協力要請にて、
弊所で異議申立申請をしたところ、「１４級」に変更認定という結果でした。
弊所の異議申立申請の際、
自賠責書式の事故状況報告図と説明文を添付しましたが、
詳細な「受傷機転」をフォローする書面の添付はしませんでした。
本ケースに関しては、ですが、
自賠責側が、追突事故であれば「肘も怪我することはあるよね」という判断をし、
後遺障害等級認定の評価をしてくれたのは意外でした。
本ケースから、
定型的・原則的な考えや思い込み、経験に縛られることなく、
まずは、あるがままを受け入れ、
まずは、挑戦する、ことの大切を学びました。
後遺障害等級「非該当」と異議申立申請
交通事故の怪我は、圧倒的に「むち打ち」が多い
交通事故の怪我は、圧倒的にむち打ちが多いです。
そのため、交通事故業務に関われば、
むち打ちのご依頼者を受任したことがない、
というほうが少ないと思います。
諦めなかった人に道が開かれる
最近のむち打ち事案は、
・通院期間＝OK
・通院回数＝OK
・MRIなど医学的所見＝OK
・後遺障害診断書＝OK
というご依頼者でも、
初回申請は非該当、
↓
異議申立で１４級認定、
というケースも少なくありません。
頚椎捻挫（むち打ち）の後遺障害等級認定は、
ここ数年で難易度が上がった印象です。
自賠責保険は「一貫」している人が好み
弊所が考える異議申立申請のポイントとしては、
通院と症状の「一貫性・連続性」と考えます。
自賠責側も「一貫性・連続性」があることを好みます。
では、その「一貫性・連続性」を、どうクリアするか？というと、
弊所では、
「症状固定後も週１回は通院を継続してください」、
とご案内いたします。
この症状固定後の通院をしておけば、
異議申立に必要な「新たな医学的所見」として、
症状固定後も一貫・連続して症状に苦しんでいたことを、
診断書で証明できます。
症状固定は、終わりではなく、
スタートです。
後遺障害等級の異議申し立てのポイント
なによりも「通院の継続」がポイント
異議申立のポイントとしては、
症状固定後も通院を継続しておくこと、
ここが一番のポイントかと思います。
事故から最初の症状固定を迎えるまでは、
週３回に整形外科での定期診察やリハビリを推奨しておりますが、
症状固定後はそこまでは求めません。
具体的には、週１回、
最低でも月１回程度にペースを落としても、問題ありません。
重要なのは、「続けておくこと」が重要です。
症状固定後も通院を継続しておくことを、弊所のご依頼者にはご案内しています。
自賠責保険は「一貫性・連続性」を重視している
弊所で多くお手伝いしている、
頚椎捻挫（むちうち）・腰椎捻挫の後遺障害等級の自賠責側の評価については、
”一貫性・連続性”をとても重視されています。
弊所からご依頼者に、
症状固定後の通院継続をご案内しておくことにより、
「非該当から１４級又は１２級」という案件を複数経験いたしまして、
これらの案件は、
症状固定後も通院を継続していたこと、が重要な要素であったと感じています。
したがいまして、症状固定後も、通院を継続しておくことをお勧めいたします。
後遺障害等級認定と「通院の空白」
弊所は「異議申立」も積極的にサポートします
最近の弊所のご依頼者のケースからすると、
（１）最初の症状固定
↓
（２）後遺障害等級申請
↓
（３）非該当
↓
（４）異議申立申請に関して弊所で受任
↓
（５）弊所でお世話になっている整形外科をご紹介をし、通院加療を再開
↓
（６）二回目の症状固定＋後遺障害診断
↓
（７）異議申立申請
↓
（８）第１４級９号への変更認定
というケースがありました。
症状固定後も通院継続がおススメ
こちらのご依頼者は、（１）の症状固定から（５）の通院再開まで、
”４ヶ月程度”の通院の中断がありました。
ただし、このケースは、
（１）最初の症状固定日までの実通院日数が十分であったこと
＝事故から約６ヶ月の間に、約８０日の実通院日数がありました。
（２）通院先が”整形外科のみ”と必要最小限であったこと
などの諸要素がうまく作用したことが要因であると考えています。
しかし、当然のことながら、
通院の中断があるお客様のすべてが当てはまるわけではありませんので、
ご注意ください。
通院の中断は「治療費打ち切り」の対象にもなる
そして、補足ですが、
事故後、通院を開始したものの、
（A）通院のペースの間隔が大きかったり、
（B）通院が１ヶ月程度なかったり、
（C）接骨院への通院に偏っていたり、
などの諸事情があると、
後遺障害等級「非該当」の対象となる前に、
治療費の打ち切りの対象にもなり得るので、
この点もあわせてご注意ください。
交通事故の「むちうち」で第12 級をとるには？
むちうちで12級認定の3要素
弊所が考える原則的な基準と、
そして、弊所の頚椎捻挫（むちうち）のご相談者の、
自賠責保険上の後遺障害等級第１２級の認定を受けたケースからご回答すると、
（１）症状
（２）症状を裏付けるＭＲＩ画像所見
（３）症状とＭＲＩ画像所見とに整合性のある腱反射の所見
の３つの要素が揃ったときが多いです。
自賠責保険は一貫性・連続性をみる
上記（１）と（２）は、
医学的所見として揃うことは多いと感じます。
一番難しいのが、（３）の腱反射所見です。
この腱反射テストは、
症状固定時に陽性反応があるだけでは足りず、
初診時から終診時（症状固定時）まで、
一貫・連続していなければなりません。
したがって、
交通事故後の救急搬送先の初診の医療機関から症状固定時の医療機関まで、
腱反射の所見が一致していなければならないので、
かなり難しいと考えます。
この点が、お客様の納得が得られない部分でありますので、
説得に困ります。
原則もあれば例外もある。でもやはり原則をしっかりやろう
一方、弊所ご依頼者の第１２級の認定実例には、
（１）初診時から症状固定時までの”神経症状”
（２）その神経症状を裏付けるＭＲＩ画像所見
の２点のみで、
１２級の認定に至ったケースもあるので、
一概に上記３要素が必須とは限らないようです。
しかし、この例はあくまで稀な実例です。
まずは原則的なことを証明していくことが重要ですので、
症状固定に至るまでに、
愚直なまでに、
後遺障害等級認定に向けた”仕込み”をすべきと考えます。
交通事故によりむちうちを受傷し、異議申立で後遺障害等級１２級になった例
１度目は「非該当」の結果
弊所のご依頼者のケースでは、
（１）弊所で被害者請求
↓
（２）非該当
↓
（３）弊所で異議申立申請
↓
（４）自賠責保険上の後遺障害等級第１２級１３号への変更認定
という事例があります。
このケースのご依頼者は、以前にも交通事故案件でお手伝いをさせていただいた方でして、
本件事故後は、事故当日に弊所にご連絡をいただき、
弊所から整形外科をご紹介差し上げる、
というところからスタートいたしました。
後遺障害申請は「行政書士」、交渉は「弁護士」
その後、弊所で受任後は、
・前回事故の経歴があること
・前回事故で後遺障害等級認定歴があること
の２点から、早期に治療費打ち切りの調整が、
相手方損害保険会社から入ることを想定しました。
そこで、お客様には、弊所でお世話になっている弁護士さんをご紹介し、
事故当初から、
・後遺障害等級申請は行政書士、
・相手方との交渉は弁護士、
というチームでご依頼者のサポートを開始いたしました。
このチームを組むことによって、
ご依頼者自身が相手方損保会社と交渉などをする必要がなくなり、
ストレスが軽減されます。
よって、ご依頼者には通院に専念していただく、という仕組みを作ることができたので、
たいへん進めやすい状況を作ることができました。
等級認定の条件が揃っても「非該当」になる現実
その後は、懸念していた治療費の打ち切りなどが起きることもなく、
症状固定を迎えました。
最初の申請時の後遺障害診断書には、
（１）お客様の左上肢の神経症状
（２）頚椎ＭＲＩ画像に”左側”のヘルニア所見
（３）左上肢の腱反射テストに陽性反応
の３点を網羅した医学的所見をいただきましたが、
初回申請は”非該当”でした。
この結果に対し、
お客様からは異議申立の希望をいただきました。
この異議申立を見越し、
お客様には、症状固定後も通院をしていただきました。
新たな医学的所見としては、
この症状固定後の通院・症状の一貫性・連続性が基礎となり、
新たな後遺障害診断書を発行していただき、
異議申立申請をいたしました。
異議申立で１２級。最初の非該当はなんだったのか。
異議申立後は、原則どおり、
自賠責損害調査事務所から整形外科に「医療照会」が入りまして、
（１）症状の推移
（２）画像所見の有無と推移
（３）神経学的所見、特に腱反射テストの推移
を、主治医先生に回答をしていただき、
医療照会文書を、自賠責損害調査事務所に返送し、
最終的な審査の結果、第１２級１３号への変更認定に至りました。
非該当から１２級への変更もある。簡単にあきらめてはいけません
本ケースでは、
（１）前回事故で後遺障害等級認定があること、から
↓
（２）（１）から前回事故での等級認定があることを理由に、一度”非該当”で回答する、
（３）非該当の回答に対し、異議申立をしてきたら、等級認定をつける、
といった流れであったように感じます。
したがって、
前回事故により後遺障害等級の認定のキャリアがあって、
一度非該当の結果が届いても、
非該当から第１２級１３号への”２段階アップ”の変更認定というケースもあるので、
決してあきらめる必要はないと考えます。
交通事故によるむちうちを受傷し、後遺障害非該当に対する異議申し立ての必要性
一度の申請結果をみてあきらめてはいけない
弊所の意見では、
第一に異議申し立てを検討すべきと考えます。
理由としては、
弊所のご相談者で異議申立による変更認定のケースをみると、
（１）むちうちで非該当から第１２級１３号への変更認定があること
（２）肩関節の腱板断裂の怪我についても、非該当から第１０級１０号への変更認定があること
（３）通院の空白があるケースでも非該当から１４級への変更認定があること
と交通事故専門の行政書士であるからこそ、
少数ではありますが、
困難なケースについても丁寧にサポートをし、
貴重な後遺障害等級認定ケースをみております。
やはり、症状固定後も通院をしていることがポイント
弊所の方針として、
まずは、原則的な対応をすることを目標としていますので、
異議申立希望のお客様には、
電話相談・お打ち合わせ時に、
”症状固定後の通院の有無”を確認します。
それは、異議申立により、
非該当から１４級・１２級などの上位等級への変更認定を得られるケースは、
「症状固定後の通院がある場合に多い」
というのは、間違いないように考えます。
つまり、上述（３）のケースは、希少なケースであると思います。
まずは異議申立を検討しましょう
しかしながら、希少ケースであるとはいえ、
非該当から上位等級への変更認定への可能性があることも事実です。
そして、弊所では異議申立申請により、
ご依頼者の希望を叶えてきました。
もちろん、ご依頼者の根気もありますが、
弊所の
・整形外科の連携、
・新たな医学的所見取得のアイデア
などアイデアとその実行力の強みを活かして、
弊所は、異議申立により変更認定を勝ち取る積極的な姿勢を見せることができます。
異議申立をする際の心構え
（A）非該当から上位等級への変更認定
（B）１４級から上位等級への変更認定
のご依頼者のケースを実際にみていますが、
当然、異議申立申請をしても”現状維持”（等級変更なし）の回答もあります。
したがって、異議申立申請を検討する際には、
（１）症状固定後の治療費・精密検査費用、行政書士報酬などの経済的リスク
（２）仕事や学業の他に、通院時間などをスケジュールに組みこめるかという時間的リスク
（３）主治医先生など関係者の尽力をもってしても希望の後遺障害等級の認定を得られないリスク
を、ご考慮・覚悟の上で、ご相談者には異議申立するか否か決めていただきたいと考えます。
物件事故扱いと自賠責保険上の後遺障害等級の関係
「物件扱い」は14級認定は限界？
まず、交通事故の種別として、
「人身事故」扱いと「物件事故」扱いがあります。
交通事故により怪我をしたのにも関わらず「物件扱い」もあります・・・。
そして、これは弊所のお客様の後遺障害等級認定状況からみた経験ですが、
”物件事故扱い”の場合には、
自賠責保険上の後遺障害等級第14級の認定が”限界”と考えます。
この理由としては、
自賠責保険は、”死亡事故”または”人身事故”の被害者保護が目的である、
というのが、法制度上からの回答かなと考えます。
法制度上からの回答はわかりづらいので、
実際の後遺障害等級認定事案からご案内します。
人身扱いか？物件扱いか？ここが肝
このケースでは、
交通事故により、ご依頼者は腰椎捻挫を（腰椎椎間板ヘルニア）を受傷しました。
事故処理としては、”物件事故”で、
”治療開始から最初の症状固定まで”対応しており、
初回申請で第14級9号の認定を得ました。
その後、異議申し立てを希望し、弊所がご依頼をいただきました。
受任後は、これまでの、
・交通事故証明書
・診断書
・後遺障害診断書
などから事実確認をいたしました。
最初の課題は人身事故に切り替えられるか
弊所でこれまでの事実確認をしたところ、
・症状
・通院の履歴
・これまでの医学的所見
などから第12級の可能性が高いと考えました。
そこで、最初の課題が、
「物件事故から人身事故への切り替え」でした。
事故からだいぶ時間が経過しておりましたが、
お客様をはじめ、
・管轄警察署
・相手方
にもご協力をいただき、
人身事故に切り替えることができました。
弊所の強みである整形外科の紹介
次に、弊所から整形外科をご紹介し転院をしていただき、通院加療を再開していただきました。
この通院と並行して、
MRI専門の医療機関を転院先主治医先生にご紹介いただき、腰椎部のMRI撮影をしていただきました。
MRI結果としては、
腰椎椎間板ヘルニアによる馬尾神経の圧迫所見を得ることができました。
そして、
（１）人身事故扱いへの切り替え
（２）症状を裏付ける腰椎椎間板ヘルニア所見
（３）転院先での後遺障害診断書
を基に、異議申立申請を行いました。
異議申立申請により12級へ変更認定
結果として、
腰椎部について、第12級13号への変更認定に至りました。
実際のところは、物件事故扱いでも第12級認定に至った可能性はあります。
しかし、弊所としては本ケースから、
後遺障害等級第12級以上の可能性が高い案件は、
人身事故にすべきと考えます。
症状固定後の通院と領収書の保管
症状固定後も通院を継続すること
弊所では、症状固定前からご依頼いただいたお客様には、
”症状固定後の通院の継続”の提案をしています。
理由としては、
異議申立申請による後遺障害等級の変更認定の可能性を残すこと、
が目的です。
弊所で多くお手伝いしております、
頚椎捻挫や腰椎捻挫に限らず、
交通事故による自賠責保険上の後遺障害等級に関して、
初回申請で後遺障害等級が得られるという保証がありません。
最近の自賠責保険の後遺障害等級事情として感じるところは、
初回申請は非該当で回答をしておき、
異議申立申請まで、粘り強く対応をした被害者について、
ようやく適切な後遺障害等級審査をする、認定をする、という流れもあるように感じます。
症状固定後の通院が「新たな医学的所見」にもなる
この異議申立の際、
１．症状固定後の通院
２．症状の連続性を証明
するために、
新たな医学的所見として診断書を添付するのが、
僕が異議申立申請する際の原則です。
※MRI画像や神経学的所見のみが新たな医学的所見となるわけではありません。
症状固定後の通院をした際の領収証も重要
この異議申立申請後に、
領収書の追加提出を、自賠責損害調査事務所（後遺障害審査機関）から求められることがあります。
理由としては、自賠責損害調査事務所側が被害者の、
（１）通院のペースを確認すること
（２）診療内容を確認すること
が主であると考えます。
この領収書の追加提出は、
症状固定前に相手損保会社より治療費を打ち切られ、
健康保険（国保）に切り替えた際にも、
自賠責損害調査事務所から求められることがあるので、
領収書の保管は必須＆重要です。
